Аллергия аутоиммунный процесс

Аллергия аутоиммунный процесс

ТЕМА 5. ИММУНОПАТОЛОГИЯ. ИММУНОДЕФИЦИТЫ. АЛЛЕРГИЯ. АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Контрольные вопросы.

1. Виды иммунопатологии.

2. Классификация иммунодефицитов, первичные иммунодефициты.

Вторичные иммунодефицитные состояния. ВИЧ-инфекция.

3. Аллергия. Определение, стадии развития.

4. Классификация аллергии.

5. Повышенная чувствительность немедленного типа:

5.1. Анафилактические реакции.

5.2. Цитотоксические реакции.

5.3. Иммунокомплексные реакции.

5.4. Блокирующие реакции.

6. Повышенная чувствительность замедленного типа.

7. Псевдоаллергические реакции.

8. Аллергические заболевания. Профессиональная аллергия медработни­ков и фармацевтов.

9. Понятие об аутоиммунных заболеваниях.

^

Иммунопатология включает заболевания, в основе которых лежат

нарушения в системе иммунитета.

Различают 3 основных вида иммунопатологии:

=> заболевания, связанные с угнетением реакций иммунитета (иммунодефициты);

=> заболевания, связанные с усилением реакций иммунитета (аллергия и аутоиммунные заболевания).

=> болезни с нарушением пролиферации клеток СИ и синтеза имму­ноглобулинов (лейкозы, парапротеинемии).

^

По происхождению иммунодефициты делят на:

1) первичные — врожденные, часто генетически обусловленные. Они могут быть связаны с отсутствием или снижением активности генов, контролирующих созревание иммунокомпетентных клеток или с па­тологией в процессе внутриутробного развития ;

^ — приобретенные, возникают под влиянием неблагопри­ятных эндо- и экзогенных факторов после рождения.

По локализации различают:

1)ИД лимфоидной системы — связаны с нарушением созревания Т- и В-лимфоцитов на любом этапе их развития и дифференцировки.

2) ИД в системе фагоцитов и гранулоцитов.

3)ИД в системе комплемента, возникающие при нарушении синтеза различных компонентов комплемента.

^

Комбинированные иммунодефициты

Тяжелый комбинированный ИД (ТКИД). При этом состоянии страдает дифференцировка различных клеток, включая стволовые. Существует несколько вариантов ТКИД. Ретикулярный дисгенез про­является отсутствием всех элементов, образующих лейкоциты. «Швейцарский тин» ТКИД сопровождается полным нарушением диф­ференцировки Т- и В-лимфоцитов (тимус остается в стадии эмбрио­нального развития, имеется дефицит тимоцитов, селезенка и лимфоуз­лы недоразвиты). Иногда клинические проявления ТКИД возникают при дефиците ферментов адснозиндезаминазы и пуриннуклеозидфос-форилазы.

^

Характеризуется смешанной недостаточностью Т- и В-лимфоцитов, неврологическими (поражения мозжечка), сосудистыми (телеангиоэктазии) и др. нарушениями.

^ характеризуется клинической триа­дой — экзема, тромбоцитопения, склонность к инфекциям. Предполага­ется, что при данном заболевании страдает антигенпрезентирующая функция макрофагов.

Т-клеточные иммунодефициты

При этих состояниях происходит преимущественное поражение Т-звена системы иммунитета.

^ — синдром Ди-Джорджи. Характеризуется гипо- или аплазией тимуса и аплазией паращитовидных желез в сочета­нием с недоразвитием нижней челюсти. Одновременно наблюдаются пороки развития дуги аорты, сердца, грудины и т.д. Иммунологически синдром проявляется отсутствием или резким снижением количества Т-лимфоцитов.

^ Характеризуется гипоплазией тимуса, нару­шением нормального созревания Т-лимфоцитов, их дефицитом в Т-зависимых зонах иммунной системы. Резко угнетены функции Т-клеток, общее количество лимфоцитов уменьшено, синтез ИГ норма­лен или снижен, антителообразование угнетено.

В-клеточный иммунодефициты

В этом случае происходит преимущественное поражение В-звена

системы иммунитета.

^ Болеют только мальчики. В сыворотке крови отсутствуют либо резко снижены иммуноглобулины. Плазматические клетки в лимфо­идной ткани отсутствуют. В настоящее время при проведении замести­тельной терапии иммуноглобулинами больные могут дожить до 20-25 лет.

Дисиммуноглобулинемии. Это избирательная недостаточность од­ного или нескольких классов иммуноглобулинов. Наиболее частым из них является селективный дефицит иммуноглобулина А (1:70-1:100). Этот дефект может быть бессимптомным, однако с ним нередко связа­ны рецидивы заболеваний органов дыхания и пищеварения.

Селективные дефициты IgМ или IgG встречаются редко. Больные с дефицитом IgМ обычно погибают от сепсиса. Дефицит IgG может проявляться различными симптомами в зависимости от отсутствую­щих субклассов IgG (чаще IgG2). Дефицита иммуноглобулинов класса Е не встречается, однако существует IgЕ-гипергаммаглобулипемия, которая характеризуется различными аллергическими проявлениями, а также хроническими бактериальными инфекциями.

Дефекты системы мононуклеарных фагоцитов и гранулоцитов

По механизму такие ИД можно разделить на четыре группы. В первую группу входят ИД, связанные с недостаточной активностью ферментов, результатом чего является нарушение переваривания по­глощенного объекта. Ко второй группе относятся ИД, обусловленные нарушением хемотаксиса фагоцитов. Третья группа ИД связана с не­достаточностью опсонизирующих факторов сыворотки крови (антител и комплемента). Четвертая группа характеризуется недоста­точной экспрессией рецепторов на поверхности макрофагов (для С3-компонента комплемента, для Fс-фрагментов ИГ и др.). Проявлением таких ИД является хроническая гранулематозная болезнь. Она харак­теризуется тем, что фагоциты поглощают микроорганизмы, но не пе­реваривают их. В результате этого микробы размножаются в фагоци­тах и обусловливают образование гранулем.

^ связан с нарушением дегрануляции мо­ноцитов и нейтрофилов. У таких больных наблюдается сочетание ре­цидивирующих гнойных и вирусных инфекций со снижением пигмен­тации волос, кожи и глаз.

Недостаточность системы комплемента

Дефицит в системе комплемента может наблюдаться по любому из компонентов, причем дефект какого-либо фактора блокирует акти­вацию последующих. Это сопровождается развитием различных пато­логических состояний. Дефицит С1, С2, С4 и С5 проявляется синдро­мом, схожим с системной красной волчанкой. Дефицит СЗ характери­зуется возвратными гнойными инфекциями.

Кроме недостаточности основных компонентов встречаются де­фициты ингибиторов системы комплемента: С1-ингибитора и С3-инактиватора. Клинически недостаточность С1-ингибитора прояв­ляется наследственным ангионевротическим отеком. Отек возникает из-за увеличения концентрации фрагмента С2-компонента, обла­дающего вазоактивным действием. Обычно такие больные гетерозиготны и у них синтезируется небольшое количество ингибитора. Уро­вень его можно повысить, вводя анаболические стероиды, либо про­водя заместительную терапию самим ингибитором.

^

Вторичные ИД формируются под действием окружающей среды, встречаются гораздо чаще, чем первичные и проявляются хрониче­скими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи, верхних дыха­тельных путей, легких, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, и др. органов. От преходящих (транзиторных) сдвигов в си­стеме иммунитета они отличаются следующими признаками:

=> отсутствием наследственной обусловленности;

=> возникновением на фоне нормальной реактивности организма;

=> связью с причинным фактором, обусловившим ИД;

=> сохранением нарушений в системе иммунитета после окончания действия причинного фактора.

Причины возникновения вторичных ИД:

1. ^ — вирусные, бактериальные, паразитарные, грибковые заболевания, которые повреждают, угнетают клетки СИ, изменяют иммунный ответ. Примером может служить ВИЧ-инфекция.

2. ^ — методы лечения, подавляющие иммуни­тет, нарушение питания, обмена веществ, интоксикации, любые тя­желые заболевания (рак, болезни сердца, легких, печени), стрессовые состояния (операционная травма, наркоз, тяжелая физическая на­грузка), ожоги, неблагоприятная экологическая обстановка (действие химических факторов, загрязняющих воду, воздух, пищу, различные физические факторы — ультрафиолетовое облучение, ра­диация и др.).

По форме различают компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные вторичные ИД.

Компенсированные ИД сопровождаются повышенной восприим­чивостью к возбудителям инфекций, что проявляется частыми ОРВИ, пневмониями, пиодермиями. При субкомпенсированных ИД разви­ваются рецидивирующие хронические гнойно-воспалительные заболе­вания различных органов. Декомпенсированная форма вторичного ИД проявляется в виде генерализации процессов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, грибами и паразитами.

Наиболее тяжелый вторичный иммунодефицит возникает в ре­зультате воздействия на иммунную систему вирусов иммунодефицита человека (ВИЧ).

ВИЧ-инфекция

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает инфекционное заболевание, связанное с первичным поражением СИ и развитием яр­ко выраженного вторичного иммунодефицита, на фоне которого ак­тивируется условно-патогенная и непатогенная микрофлора. Заболе­вание имеет фазовое течение. Период выраженных клинических про­явлений был назван синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), хотя в настоящее время по рекомендации ВОЗ принят термин «ВИЧ-инфекция».

Вирус ВИЧ (типа I и II) относится к семейству Retroviridae. Он был открыт в мае 1983 г. Л. Монтанье в Париже и Р.Галло в США.

Вирус имеет палочковидную или овальную (реже круглую) форму, диаметр его 100-140 нм, содержит внешнюю липидную оболочку.

Геном ВИЧ представлен двумя идентичными однонитчатыми РНК и содержит 3 структурных гена: gag, env, роl. Первый кодирует групповые гликопротеидные АГ оболочки (gр41 и gp120), 2-й — белки оболочки (р18 и р24), 3-й РНК-зависимую ДНК-полимеразу (ревертазу) — фермент, осуществляющий обратную транскрипцию — синтез ДНК по матрице РНК вируса. Эта ДНК встраивается в клеточный геном и называется провирусом.

^

=>адсорбция и проникновение вируса в клетку;

=> высвобождение вирусной РНК, синтез двунитчатой ДНК провируса (обратная транскрипция) и интеграция провируса в геном клетки хозяина. В таком состоянии геном вируса может передаваться неоп­ределенно долго в клеточных поколениях, обусловливая длительное латентное течение инфекции;

=> синтез РНК, трансляция и формирование вирусных белков;

=> сборка, созревание и высвобождение вновь образованных вирусов.

Этот процесс происходит спорадически и только в некоторых зара­женных клетках.

Источником инфекции служит вирусоноситель. Он выделяет ви­рус со всеми биологическим жидкостями. В достаточной для зараже­ния концентрации вирус содержится в сыворотке крови, сперме, не­редко в слюне. Механизм передачи требует обязательного попадания вируса в кровь. Пути передачи: половой, особенно при гомосексуаль­ном контакте, парентеральный через инфицированные препараты крови, загрязненные медицинские инструменты, а также — транспла­центарный. В соответствии с путями передачи различают группы рис­ка: гомо- и бисексуалы, наркоманы, больные гемофилией, дети боль­ных родителей, больные, которым часто переливают кровь, а также медработники.

Вирус неустойчив в окружающей среде. Он погибает при темпера­туре 56°С в течение 30 мин, чувствителен ко всем дезинфектантам, од­нако достаточно устойчив к высушиванию.

Патогенез заболевания.

Одним из основных механизмов ВИЧ-инфекции является специ­фическое взаимодействие гликопротеина gр120 оболочки ВИЧ с бел­ком-рецептором СD4. который имеется на поверхности Т-лимфоцитов хелперов-индукторов, а также — макрофагов, моноцитов, астроцитов.

Кроме хелперного звена поражаются и другие звенья иммунитета, продукция иммуноглобулинов В-клетками, возникает дефицит неко­торых компонентов комплемента и т.д.

Разрушение Т-хелперов ведет к глубокому расстройству СИ. Снижается соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры. Оно становится меньше 1,0 (0,5-0,005) при норме 1.4 — 2.0. Падает и абсолютное число Т-хелперов (при клинически развернутом СПИД — менее 400 кле­ток/мл, (норма — 800-1000 клеток/мл).

Поражение иммунитета является причиной развития инфекций условно-патогенными микроорганизмами: Pneumocystis carinii, Негреs symplex, Сгурtососсus neoformans, Тохорlаsmа gondii, Candida albicans и т.д..

^

В течение ВИЧ-инфекции можно видеть несколько стадий, посте­пенно переходящих одна в другую.

Первичная реакция организма на внедрение ВИЧ обычно сопро­вождается выработкой антител. Однако от момента заражения до вы­работки антител обычно проходит в среднем от трех недель до трех месяцев, у 15-25% инфицированных появление антител к ВИЧ в орга­низме проявляется первичной манифестацией.

^ Чаще всего встречается между 6-12 неделями после инфицирования, но может появиться через 1 неделю и через 8-12 месяцев, и более. Наблюдается мононуклеозоподобнный синдром (лихорадка, моноцитоз), либо эта стадия протекает в субклинической форме.

^ Характеризуется отсутствием каких-либо симптомов. Отнесение лиц к этой группе осу­ществляется на основании данных эпидемиологического анамнеза и лабораторных исследований. Доказательством служит наличие проти­вовирусных антител.

^ Характе­ризуется наличием выраженной лимфоаденопатии в течение трех и бо­лее месяцев у лиц с эпидемиологическими и лабораторными данными.

^

стадия характеризуется следующими признаками: потерей массы тела 10% и более; необъяснимой лихорадкой на протяжении 3-х месяцев и более; диареей, длящейся более 1 месяца; синдромом хронической усталости; грибковыми, вирусными, бактериальными поражениями кожи и слизистых; повторным или диссеминированным опоясы­вающим лишаем, саркомой Капоши; повторными или стойкими ви­русными, бактериальными, грибковыми, протозойными поражениями внутренних органов.

V.СПИД Нарастают оппортунистические инфекции и опухоли в результате развития глубокого иммунодефицита, истощения, что при­водит к смерти через 5-10 лет. В ряде случаев заболевание развивается более быстро и уже через 2-3 года переходит в терминальную стадию.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции.

В лабораторной практике обычно исследуют сыворотку больного для обнаружения АТ к антигенам вируса ВИЧ. Это исследование обычно проводят в 2 этапа: на первом из них определяют АТ к вирус­ным белкам gр24, gр120 и gр41 при помощи иммуноферментного ана­лиза (ИФА). На втором этапе положительные сыворотки исследуют методом иммуноблотинга, в котором выявляют антитела против ин­дивидуальных антигенов вируса. При выявлении антител минимум к трем антигенам gр120, gр41, gр24 человека считают ВИЧ-инфицирован­ным.

Лечение ВИЧ-инфекции.

Для лечения принимают препараты, способные замедлить репли­кацию ВИЧ-вирусов, ингибиторы обратной транскриптазы. Это азидотимидин (АЗТ), который в организме превращается в АЗТ-трифосфат, включается вместо тимидинтрифосфата в вирусную ДНК и синтез дальнейшей цепи прекращается. Препарат увеличивает время выживания больных с далеко зашедшим СПИДом приблизительно на год. К препарату может возникать устойчивость и тогда его чередуют с дидезоксицитидином. Перспективно, в качестве конкурентного ин­гибитора связывания вируса с клеткой, использование рекомбинантных рецепторов Т-хелперов — СD4 молекул.

Профилактика.

1. Выявление ВИЧ-инфицированных лиц среди угрожаемых контингентов (лица, контактные с инфицированными, проститут­ки, наркоманы, подозрительные больные).

2. Предупреждение инфицирования медицинского инструмента­рия, лекарств, препаратов крови.

3. Пропаганда знаний по предупреждению заражения ВИЧ при половых контактах (исключение случайных связей, применение средств индивидуальной защиты).

4. Предупреждение заражения медработников при контакте с больными и их биологическими жидкостями (кровь, секреты, экссудаты, моча и т.д.).

Сейчас предпринимаются попытки создать вакцины на основе белка gр120 и антиидиотипические вакцины на основе АТ против CD4, однако по-прежнему главными остаются неспецифические про­филактические меры.

^

Наиболее активное воздействие на иммунную систему оказывают вирусы. При кори, краснухе, гриппе, паротите, гепатите снижается функциональная активность Т-лимфоцитов, нарушается функция нейтрофилов. Причинами развития ИД при вирусных инфекциях являют­ся: непосредственное воздействие вируса на клетки иммунной системы, повышение под действием вируса активности Т-супрессоров, модифи­кация мембран лимфоцитов с изменением их функциональных свойств.

^

Они обусловлены выделением опухолевыми клетками иммуномо-дулирующих факторов и медиаторов, подавляющих иммунитет. Ха­рактеризуются снижением количества Т-лимфоцитов, увеличением ак­тивности Т-супрессоров. Особенно выраженные изменения возникают при распространенных опухолевых процессах с метастазированием.

^

Такие иммунодефициты возникают, например, при железодефицитной анемии, при дефиците в питании цинка, так как он имеет осо­бое значение для функционирования тимуса, при общем истощении или белковом голодании, Во всех этих случаях прежде всего страдает клеточная система иммунитета: снижается ответ лимфоцитов на мито-гены, обнаруживается атрофия лимфоидной ткани, снижаются кожные пробы гиперчувствительности замедленного типа, нарушается функ­ция нейтрофилов.

Одной из причин вторичного иммунодефицита является сахарный диабет, при котором нарушаются хемотаксис и фагоцитирующая ак­тивность нейтрофилов, в результате чего возникают кожные пиодер­мии, абсцессы.

Вторичные ИД при хирургических операциях связаны с мощной стрессовой реакцией и с действием препаратов для наркоза. Разви­вается временное иммунодефицитное состояние, при котором падает количество Т- и В-лимфоцитов, снижается их функциональная актив­ность. Нарушенные показатели восстанавливаются только через ме­сяц.

ИД при ожогах возникают в связи с большой потерей иммуногло­булинов с плазмой. Если площадь поражения кожи превышает 30%, развиваются нарушения клеточного иммунитета.

ИД при старении организма являются результатом иммуномодуляций, возникающих от многих причин, поэтому происходит ослабле­ние иммунологического надзора и повышается частота злокачествен­ных опухолей. Увеличивается также количество аутоантител.

^

Аллергия — это специфическая повышенная вторичная иммунная реакция на аллерген, которая сопровождается повреждением тканей.

Специфичность аллергической реакции зависит от наличия в ор­ганизме антител (обычно иммуноглобулинов класса Е или, реже, IgО) а также иммунных Т-лимфоцитов к определенному аллергену. Они по­являются после первого контакта с антигеном и уровень их увеличивается при новых контактах. Аллергия развивается не сразу, а через определенный период сенсибилизации — это время с момента первого контакта с антигеном до момента возникновения способности орга­низма отвечать повышенной аллергической реакцией на новый кон­такт с ним. Период сенсибилизации длится от нескольких дней до нескольких месяцев, в течение которых развивается иммунная реакция и появляются антитела и сенсибилизированные Т-лимфоциты. В ре­зультате аллергической реакции выделяется большое количество био­логически активных веществ — медиаторов аллергии, которые повреж­дают ткани и обусловливают клинические проявления аллергии.

Стадии развития аллергических реакций:

1. Иммунологическая, при которой происходит специфическое взаимодействие аллергена с антителами или сенсибилизированными Т-лимфоцитами.

2. Патохимическая, медиаторная — сопровождается выделением медиаторов аллергии.

3. Патофизиологическая, в которой медиаторы повреждают орга­ны и ткани и наблюдаются клинические проявления аллергии.

Основными участниками аллергических реакций являются лейко­циты (Т- и В-лимфоциты, моноциты-макрофаги, гранулоциты), систе­ма комплемента, другие клетки и гуморальные факторы.

Классификация аллергии

По механизму развития аллергические реакции делятся на два ви­да: немедленные аллергические реакции и замедленные аллергические реакции.

Немедленные аллергические реакции зависят от наличия антител различных классов к аллергену, развиваются быстро: от нескольких секунд (анафилактический шок) до 12 часов (крапивница), а чаще все­го через 30 минут. Это повышенная чувствительность немедленного типа (ПЧНТ). К реакциям немедленного типа относятся анафилакти­ческие, цитотоксические, иммунокомплексные и блокирующие реак­ции.

Реакции, развивающиеся через 4-12 часов после контакта с аллер­геном, называют отсроченными, «поздними».

Замедленные аллергические реакции развиваются через 24-72 часа и обусловлены взаимодействием аллергена с сенсибилизированными Т-лимфоцитами — это повышенная чувствительность замедленного ти­па (ПЧЗТ).

Повышенная чувствительность немедленного типа

I Тип. Анафилактические реакции (реагиновые, IgЕ- зависимые).

На этапе сенсибилизации под влиянием аллергена образуются специфические IgЕ-антитела, которые фиксируются своими Fс-фрагментами на мембранах базофилов. При повторном попа­дании аллеген взаимодействует с Fab-фрагментами двух располо­женных рядом молекул IgЕ (иммунологическая стадия). В результате происходит активация базофила. Гранулы базофила передвигаются по направлению к периферии клетки и покидают ее через поры мембра­ны. Процесс дегрануляции не сопровождается разрушением мембраны и базофил сохраняет свою жизнеспособность. После этого начинает­ся патохимическая стадия. Из гранул базофила освобождается гистамин, лейкотриены, тромбоцитактивирующий фактор, серотонин, фак­торы хемотаксиса эозинофилов и нейтрофилов. Эти клетки в свою очередь выделяют вторичные медиаторы. Выделившиеся медиаторы приводят к сокращению гладкой мускулатуры, усилению секреции бронхиальной слизи, увеличению сосудистой проницаемости (иатофизиоло-гическая стадия). Клиническая картина может сопро­вождаться анафилактическим шоком, приступом бронхиальной аст­мы, ринитом, конъюнктивитом, крапивницей и др.

^

Эти реакции возникают при взаимодействии антител класса IgG или IgМ с антигеном или гаптеном, которые связаны с мембраной клетки. Так как антитела взаимодействуют с антигенами на клетках своими Fab-фрагментами, то Fс-фрагменты остаются свобод­ными и активируют систему комплемента. В процессе активации комлемента образуется цитотоксический мембраноатакующий комплекс, разрушающий клетку-мишень. Антигенами могут быть лекарственные препараты, химические вещества, бактериальные, вирусные антигены, аутоантигены.

Помимо комплементзависимых существуют цитотоксические ре­акции без участия комплемента. Лизис клетки, покрытой антителами, могут вызывать любые лейкоциты, которые несут соответствующий Fс-рецептор, связывающийся с Fс-фрагментом антитела.

Цитотоксический тип реакции играет важную роль в иммунитете при защите организма человека от бактерий, вирусов, опухолевых клеток. Примером патологии, протекающей по данному типу реакции, могут быть гемолитическая анемия, при этом антигеном становится эритроцит. При развитии лекарственной аллергии по цитотоксическому типу отмечаются тромбоцитопения, лейкоцитопения.

^

Образование иммунных комплексов антиген-антитело происходит при нормальном иммунном ответе. Тем не менее, часто образуется много иммунных комплексов с необычными размерами (при избытке антигена). Это нарушает их фагоцитоз, затрудняет элиминацию из организма и приводит к активации комплемента. Комплексы, содержащие IgG и IgМ, активируют систему комплемента по класси­ческому пути, а иммунные комплексы, содержащие IgА, могут активи­ровать комплемент по альтернативному пути.

Циркулирующие иммунные комплексы начинают откладываться в тканях, прежде всего под базальной мембраной эпителия и субэндотелиально в сосудах, активируют комплемент. Продукты активации комплемента повышают проницаемость сосудов, вызывают их расши­рение, привлекают гранулоциты и макрофаги, которые высвобождают вторичные медиаторы и повреждают ткани. Основными клиническими проявлениями этих реакций являются васкулиты . В первую очередь повреждаются органы, богатые капиллярами (почки, легкие, кожа), а также соединительная ткань. По этому механизму развиваются такие заболевания как гломерулонефрит, диффузные болезни соединитель­ной ткани (в первую очередь — системная красная волчанка и ревмато­идный артрит), ревматизм.

^

В некоторых случаях в организме образуются антитела класса IgС против рецепторов собственных клеток. Такие антитела связываются с соответствующим рецептором и изменяют функцию клеток (усиливают или угнетают). Типичным примером аутоиммунных рас­стройств подобного рода является диффузный токсический зоб. В па­тогенезе данного заболевания ведущую роль играет длительно дей­ствующий тиреостимулятор — антитело к рецептору тиреотропного гормона на клетках щитовидной железы. Он обладает стимулирую­щим воздействием на тиреоцит, вызывая гиперпродукцию тироксина и трийодтиронина. При этом нарушается нормальная регуляция выде­ления этих гормонов по принципу обратной связи. Клинически это проявляется симптомами тиреотоксикоза.

Противоположное явление — блокада рецепторов с нарушением взаимодействия клетки с гормонами или медиаторами — характерно для такого заболевания, как тяжелая миастения (Myasthenia gravis). В данном случае блокада антителом рецептора для ацетилхолина приво­дит к расстройству нейро-мышечной передачи импульсов, что приво­дит к прогрессирующей мышечной слабости.

Повышенная чувствительность замедленного типа — Т-клеточные

реакции

Данная форма гиперчувствительности наблюдается при многих аллергических, аутоиммунных заболеваниях, при реакции отторжения трансплантата и т.д. Главную роль в развитии этой формы иммунопа­тологии играют Т-лимфоциты, несущие специфические рецепторы к антигену (рис.19). При таком типе реакций сенсибилизированные Т-лимфоциты при взаимодействии с антигеном превращаются в Т-бласты, которые выделяют лимфокины: лимфотоксин, повреждающий клетки, хемотаксический фактор, у-интерферон, фактор, угнетающий миграцию лейкоцитов. Эти лимфокины привлекают и активируют макрофаги и гранулоциты, формируют клеточный инфильтрат, соз­дают очаг воспаления. Выделение лимфокинов может привести также к пролиферации и дифференцировке клеток-киллеров, что, в свою очередь, ведет к прямому повреждению тканей. Наиболее характер­ным примером такого рода реакций является туберкулиновая проба Манту на аллерген туберкулин, полученный из М. 1иЬегси1о515. Она проявляется через несколько часов и достигает максимума через 1-2 суток. В месте воспаления развивается мононуклеарная инфильтрация, которая затем дополняется полиморфноядерной.

^

Эти реакции неспецифические. Они обусловлены выделением ме­диаторов (гистамина, лейкотриенов, ссротонина и др.) из лейкоцитов под влиянием различных неспецифических воздействий: физических факторов (холод), химических и токсических веществ, психоэмоциаль-ных факторов. Выделившиеся медиаторы вызывают повреждение кле­ток и тканей, напоминающие по клинике аллергические заболевания. Эти же реакции могут возникнуть в результате активации комплемен­та по альтернативному пути.

^

Основной чертой аллергических заболеваний (табл. 1) является повышенная чувствительность к аллергенам экзогенного (неинфекционного и инфекционного) происхождения.

Отмечается рост частоты аллергических заболеваний. Им свой­ственны общие механизмы возникновения и развития:

1) генетическая наследственная предрасположенность к атони­ческим реакциям у больного и кровных родственников;

2) наличие экзогенных индукторов-аллергенов, удаление, эли­минация которых обычно ведет к частичному или полному выздо­ровлению;

3) гиперергический характер иммунных (немедленных или замед­ленных) реакций на аллергены;

4) возможность и эффективность специфической иммунотерапии — десенсибилизации (гипосенсибилизации) экзогенными аллергенами.

Таблица 1. Экзогенные аллергические заболевания

Нозологическая форма или вид аллергии Локализация воспали­тельных поражений орга­нов и тканей Основные аллергены (индукторы)
Бронхиальная астма:

а) атоническая форма

Легкие и бронхи Бытовые: домашняя, би­блиотечная пыль, шерсть собак, кошек
б) инфекционно- аллерги­ческая Легкие и бронхи Бактериальные, грибко­вые, вирусные
Поллиноз (пыльцевая ал­лергия) Слизистые верхних дыха­тельных путей, конъюктивы и др. Пыльца растений
Лекарственная аллергия Кожа, слизистые, внут­ренние органы Лекарственные вещества, медикаменты
Пищевая аллергия ЖКТ, а также печень, поджелудочная железа, кожа, легкие и др. органы Пищевые
Анафилактический шок Сердечно-сосудистая си­стема и др. Вакцины, сыворотки, пи­щевые аллергены, ле­карства, укусы насеко­мых
Крапивница и отек Квин­ке Кожа, слизистые Пищевые, лекарствен­ные, химические вещества
Аллергические дерматиты токсикодермии Кожа, слизистые Бытовые, различные кон­тактные, химические вещества, лекарства
Инсектная аллергия Общие и кожные реакции Аллергены яда и тела на­секомых
Сывороточная болезнь и сывороточноподобный синдром Различные органы и тка­ни (сосуды, серозные обо­лочки, кожа) Вакцины, сыворотки, ле­карственные препараты
Аллергические миокарди­ты Миокард Бактериальные, вирусные
Экзогенные аллергиче­ские заболевания легких Легкие Бактериальные, грибко­вые, бытовые, химические вещества, лекарственные и др.

Главным патогенетическим механизмом данной группы заболева­ния является повышенная иммунологическая реактивность (гиперчувствительность), выражающаяся в гиперпродукции отдель­ных факторов СИ: антител определенных классов (нередко IgЕ), сен­сибилизированных лимфоцитов, интерлейкинов и других медиаторов, выделяемых лейкоцитами.

Для аллергических заболеваний характерна цикличность течения: периоды относительной или полной ремиссии сменяются регулярными обострениями. Это во многих случаях обусловлено контактами с со­ответствующими индукторами заболевания — аллергенами.

Лечение отличается в период ремиссии и обострения. В острый период аллергического заболевания оно направлено на ликвидацию клинических проявлений, предотвращение прогрессирования процес­са. Так как состояние больного может быть тяжелым, а часто — угро­жаемым жизни, то используется комплекс средств неотложной тера­пии. Это неспецифические патогенетические и симптоматические пре­параты, которые призваны подавить аллергическую реакцию и вос­становить нарушенные функции органов и систем. В случае падения артериального давления, что наблюдается при ана­филактическом шоке, первостепенное значение имеют адреналин и норадреналин, используемые как препараты неотложной помощи. Восстановление артериального давления имеет решающее значение. Глюкокортикостероиды (синтетические гормоны коры надпочечни­ков) с их многогранным эффектом тоже незаменимы в таких случаях и используются в средних и больших дозах с целью подавления аллерги­ческой реакции, блокады действия медиаторов, предупреждения выде­ления новых. Применение антимедиаторных средств, особенно анти-гистаминных,(димедрол, супрастин, тавегил и др.) бывает достаточ­ным при легких и некоторых средней тяжести аллергических реакциях (аллергические риниты, крапивницы и др.), но в случае их неэффек­тивности и при прогрессировании процесса необходимо использовать глюкокортикостероиды. Иммуносупрессанты — цитостатики (имуран, метотрексат, циклоспорин А и др.) применяют редко, обычно лишь при неэффективности глюкокортикостероидов и осложнениях, вы­званных ими.

Уже в острый период элиминационная терапия — удаление индук­тора аллергической реакции имеет большое значение. Исключение контакта больного с различными аллергенами: бытовыми, пищевыми, лекарственными, химическими и др., от которых зависит поддержание патологического процесса, позволяет быстро улучшить его состояние, достичь ремиссии. От полноты элиминации зависит как эффективность терапии в острый период, так и противорецидивная профилак­тика.

Вкладом в этот элиминационный подход лечения служит приме­нение диетотерапии при всех аллергических заболеваниях. При пище­вой аллергии это специальные элиминационныс диеты, при остальных видах аллергии — общая гипоаллергенная диета с ограничением соле­ной, кислой, сладкой, богатой углеводами пищи, с исключением спе­ций и приправ, раздражающих слизистую, копченостей, алкогольных напитков. Ее цель — уменьшить влияние факторов, способствующих или индуцирующих аллергические и псевдоаллергические реакции.

В период ремиссии аллергического заболевания основной задачей является предотвращение его рецидива, т.е. профилактика.

^

Главная причина аллергических реакций на лекарства — наслед­ственная предрасположенность. Поэтому лицам, у которых отягощен семейный аллергоанамнез, т.е. отец, мать, дедушка, бабушка, братья, сестры болеют бронхиальной астмой, имеют атонический дерматит, крапивницы и другие аллергические заболевания, нежелательно дли­тельно контактировать с лекарствами. Если подобные аллергические заболевания есть у кандидатов в медработники или фармацевты, то эта работа им противопоказана. Аллергические реакции под влиянием контакта с лекарствами, как правило, прогрессируют и приводят к тя­желым осложнениям. Любые лекарства могут быть аллергенами, вы­зывающими аллергию. Часто это антибиотики и прежде всего пенициллины. Однако аллергические реакции могут быть на сульфанила­миды, витамины и даже на антиаллергические препараты — антигистаминные и др. Нередко эти реакции развиваются на ферменты, вакцины и анатоксины.

Клиника лекарственной аллергии очень разнообразна: сыпи на коже, крапивницы, дерматиты, риниты (воспаление и отек слизистых носа), конъюнктивиты (воспаление слизистой оболочки глаз), кашель, бронхиты и бронхиальная астма. При сильной аллергической реакции возможен анафилактический шок на вдыхание лекарств или на их инъ­екции.

При легких аллергических реакциях применяют антигистаминные препараты (тавегил и др.), при средней степени тяжести — глюкокортикостероиды (преднизолон или метипред внутри­мышечно, так как таблетки медленнее действуют). При шоке вводят подкожно 0.2-0.5 мл 0.1% раствора адреналина и глюкокортикоиды.

Профилактика реакций на лекарства заключается в профориента­ции — исключение набора студентов и лаборантов, предрасположенных к аллергии на специальности, связанные с контактом с лекарственны­ми препаратами и химическими веществами.

При появлении аллергии у работающих врачей и фармацевтов необходимо трудоустройство их с исключением контакта с лекарства­ми. По показаниям проводится десенсибилизирующая противореци-дивная терапия в аллергологическом кабинете. Показано наблюдение у аллерголога.

^

В основе аутоиммунных заболеваний лежат иммунные реакции на молекулярные компоненты собственных тканей и органов, которые выступают в роли антигенов. Основой этих реакций служит наруше­ние распознавания своих молекул клетками системы иммунитета.

В норме в организме в небольшом количестве имеются естествен­ные аутоантитела (обычно IgМ), которые не вызывают патологиче­ских процессов, а, возможно, стимулируют регенерацию тканей. Для аутоиммунных реакций необходимо не только увеличение их коли­чества, но и качественные изменения, усиление антигенной специфич­ности, повышение авидности и др. Например, тиреотоксикоз сопро­вождается появлением стимулирующих антител против тиреоцитов, для пернициозной анемии — характерны антитела против внутреннего фактора Кастла, при гемолитической анемии появляются антитела против эритроцитов.

Для органонеспецифических системных аутоиммунных заболева­ний, таких как системная красная волчанка характерно наличие анти­тел против антигенов многих органов и тканей, поражается преиму­щественно соединительная ткань. Аутоиммунные заболевания явля­ются органоспецифическими, когда иммунная реакция направлена против антигенов определенных органов.

Аутоиммунные заболевания подразделются на 5 классов: А,В,С,О,Е. По распространенности процесса заболевания класса А де­лят на органоспецифические, системные и промежуточные.

Класс А — первичные аутоиммунные заболевания с генетической предрасположенностью и без нее. К органоспецифическим заболева­ниям класса А относятся тиреоидит Хашимото, первичная микседема, тиреотоксикоз, атрофический гастрит, иммунное бесплодие, инсулин-зависимый диабет, пернициозная анемия и др. К промежуточным ау­тоиммунным заболеваниям класса А относятся первичный билиарный цирроз, хронический активный гепатит, язвенный колит, бронхиаль­ная астма (аутоиммунная форма). Такие заболевания как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, узелковый периартериит, миастения гравис относятся к системным заболеваниям класса А.

Класс В — вторичные аутоиммунные заболевания с генетической предрасположенностью и без нее — ревматизм, лекарственные аутоим­мунные реакции, увеит и др.

К классу С относятся генетические дефекты комплемента, которые проявляются в виде ангионевротического отека, волчаночно-нодобных синдромов.

В класс D включены аутоиммунные заболевания, в этиологии которых лежат медленные вирусные инфекции — рассеянный склероз, поствакцинальные реакции.

К классу Е относятся сочетания болезней классов А-В. Диагности­ка аутоиммунных заболеваний основывается на характерных клиниче­ских и лабораторных признаках. Для аутоиммунных заболеваний ха­рактерны следующие критерии:

1. Антитела в сыворотке крови и в жидкостях, полученных с клеток пораженной ткани, способность этих антител в присутствии ком­племента повреждать соответствующие клетки-мишени, оказывать на них митогенное действие, участвовать в образовании иммунных комплексов, индуцировать выброс биологически активных веществ и ферментов из лейкоцитов в присутствии антигенов соответствую­щей ткани.

2. Лимфоциты, сенсибилизированные против антигенов ткани, в кото­рых локализован аутоиммунный процесс. Способность лимфоцитов т у11го выделять медиаторы, пролиферировать под влиянием соот­ветствующих антигенов, оказывать цитотоксическое действие на клетки-мишени.

3. Наличие в сыворотке крови или очаге поражения иммунных ком­плексов, связь их концентрации с динамикой клинической картины.

4. Циркуляция в крови антигенов пораженной ткани, их присутствие в иммунных комплексах.

5. Иммуноморфологические проявления реакций повышенной чув­ствительности немедленного и замедленного типа в пораженных ор­ганах (мононуклеарная инфильтрация, иммунные комплексы, анти­тела, сенсибилизированные лимфоциты, моноциты и др.).

6. Присутствие свободных медиаторов повышенной чувствительности замедленного и немедленного типов в крови или очагах поражения, появление их в крови при внутрикожном введении соответствую­щего антигена.

7. Положительный клинический эффект от лечения иммуномодуляторами, иммуносупрессорами, иммунорегуляторами.

Для лечения аутоиммунных заболеваний используют противовос­палительные средства (салицилаты, индометоцин, ибупрофен и др.), а иммунодепрессанты: азотиоприн, циклофосфоамид, метотрексат и особенно, циклоспорин А, обладающий меньшей токсичностью.



Source: dogend.ru


Добавить комментарий